Глоточное лимфоидное кольцо пирогова-вальдейера. Лимфоэпителиальное кольцо пирогова-вальдеера Сколько миндалин входит лимфатическое глоточное кольцо


Лимфоидное кольцо (кольцо Пирогова – Вальдейера) – комплекс из 6 миндалин глотки.

Tonsilla lingualis(язычная) – совокупность лимфоидных фолликулов заднего отдела языка.

Tonsilla palatina(небные) – парная, располагается в fossa tonsillaris, образованной arcus palatoglossus, и arcus palatopharyngeus. Окружена фиброзной капсулой.

Tonsilla pharyngea(небные /аденоиды) – скопление лимфоидной ткани на границе между верхней и задней стенками глотки , по средней линии.

Tonsilla tubaria(глоточная) – парное скопление лимфоидной ткани, между глоточным отверстием трубы и мягким небом.

Т.о. у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, 2 небные, 2 трубные и глоточная.

Этот орган требует более подробного описания. Кроме 4 миндалин здесь имеются скопления аденоидной ткани в виде разлитых и ограниченных образований, разбросанных по всей слизистой глотки. Сюда относятся так называемые зерна задней стенки глотки, боковые валики глотки и аналогичные образования в области носоглоточных отверстий евстахиевых труб.

Небные миндалины представляют но своей форме и величине большое разнообразие. Наружная поверхность небной миндалины, покрытая тонкой соединительнотканной капсулой , прилежит непосредственно к стенке глотки, в особом ложе. Внутренняя поверхность миндалины, обращенная в просвет зева, изрыта различной глубины и формы углублениями-криптами или лакунами. Нижний полюс миндалины свободно свисает над корнем языка.

Верхний полюс почти вплотную подходит к углу, образуемому обоими дужками , оставляя место для треугольного углубления- fossa supratonsillaris. Эта надминдаликовая ямка, по наблюдениям Орлеанского, иногда представляет глубокую полость, расположенную в толще мягкого неба (recessus palatinus) и содержащую в себе добавочную дольку миндалины. В некоторых случаях в толще мягкого неба имеется древовидно разветвляющийся канал - sinus Tourtual"я, который но существу представляет глубокую крипту миндалины. Указанные анатомические варианты имеют большое значение в клинической практике.

Кровоснабжение миндалин заслуживает особого внимания. Миндаликовая артерия имеет различное происхождение, как это видно на прилагаемой схеме Булатникова.

Лимфообращение миндалин . Миндалины представляют периферический лимфоаденоидный аппарат, аналогичный пейеровым бляшкам и солитарным фолликулам кишечника. Миндалины не имеют приводящих лимфатических путей. Тока лимфы изнутри миндалин к ее поверхности не существует. Наоборот, в миндалине наблюдаются явления всасывания с ее глоточной поверхности. Лимфоток из миндалины идет центрипетально и направляется в соответствующие регионарные лимфоузлы.

Глоточная миндалина, расположенная по , изрезана глубокими бороздами, которые довольно симметрично отходят в обе стороны от срединной борозды. Таким образом, вся миндалина делится на отдельные дольки. В заднем отделе срединной борозды имеется небольшое углубление, получившее название bursa pharyngca.

4-я миндалина, расположенная между корнем языка и надгортанником, представляет различной величины скопление лимфоидной ткани. В патологии она играет наименьшую роль. Парафарингеальное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, делится особой соединительнотканной пластинкой , вместе с прикрепляющимися к шиловидному отростку мышцами, на 2 отдела. В переднем отделе расположены: art. maxillar. int., n. auriculo-temporalis, n. lingualis и n. alveolaris inferior, а в толще околоушной железы - наружная сонная артерия. В заднем отделе: внутренняя сонная артерия, яремная вена, 9, 10, 11 и 12-й головные нервы и боковой ствол симпатического нерва.

Особенности строения небных миндалин: Функциональная организация небных миндалин наиболее близка к таковой пейеровых бляшек; в них непосредственно осуществляется тесный контакт лимфоидных элементов с эпителием. Миндалины принимают участие в осуществлении «местных» (в области ротоглотки) неспецифических иммунных реакций,

Термин «лимфоэпителиальная ткань » используют для того, чтобы подчеркнуть тесный симбиоз эпителиальных и лимфоидных клеток (ретикулярный эпителий).

Ретикулогистиоцитарная система , которую чаще называют ретикулоэндотелиальной, с ее клетками накопления богато представлена в лимфоэпителиальной ткани. На рисунке ниже показана схема строения лимфоэпителиальной единицы. Солитарные единицы этого типа, солитарные фолликулы, обнаруживаются в слизистой оболочке повсюду. Эпителий также диффузно импрегнирован лимфоцитами.

Изолированное скопление лимфоэпителиальной ткани , известное как кольцо Вальдейера, расположено в глотке на уровне слуховой трубы.

Лимфоэпителиальные органы называются миндалинами . Различают следующие скопления лимфоэпителиальной ткани:
1. Глоточная миндалина, или аденоид, одиночное скопление лимфоэпителиальной ткани, расположенное в верхней части задней стенки носоглотки.
2. Трубная миндалина, парное скопление, расположенное вокруг отверстия слуховой трубы в розенмюллеровой ямке.
3. Парная нёбная миндалина, расположена между передними и задними нёбными дужками.
4. Язычная миндалина, одиночное скопление, расположенное в корне языка. Реже встречаются:
5. Трубно-глоточные складки, расположенные латерально, которые ориентированы почти вертикально в месте перехода латеральной стенки в заднюю в ротоглотке и носоглотке.
6. Лимфоэпителиальные скопления в гортанном желудочке.

Топографическая анатомия полости рта :
1 - твердое нёбо; 2 - нёбные железы; 3 - нёбные артерии и вены;
4 - мышцы нёбной занавески; 5 - нёбноязычная мышца; 6 - нёбноязычные дужки;
7 - нёбная миндалина; 8 - нёбный язычок; 9-язык; 10-десна.

В отличие от лимфатических узлов , лимфоэпителиальные органы имеют только эфферентные лимфатические сосуды, афферентные в них отсутствуют. Различия в патологии и физиологии отдельных скоплений лимфоидной ткани связаны с различиями в их структуре. На рисунке ниже показана структура нёбной миндалины и аденоидов.

Тонкая структура миндалины характеризуется следующими особенностями: наличие мягкотканных ламелл, или септ, отходящих от базальной соединительнотканной капсулы и являющихся своеобразным поддерживающим каркасом, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Септы, расходясь веерообразно , значительно увеличивают активную поверхность миндалины и служат опорным каркасом для лимфоэпителиальной паренхимы. В нёбной миндалине активная поверхность погружена в слизистую оболочку, в то время как в аденоидах они выступают над поверхностью. Широкие плоские ниши, образующиеся в результате вворачивания септ и открывающиеся в полость рта, называются лакунами, а разветвляющиеся щели по всей поверхности миндалины - криптами.

Фактически ткань миндалины состоит из скопления очень большого количества лимфоэпителиальных единиц, описанных выше. В криптах обычно находятся остатки нежизнеспособной ткани и круглых клеток, а также бактерии и колонии грибов, скопления гноя и инкапсулированные микроабсцессы.


Миндалины , образующие глоточное лимфоидное кольцо Вальдейера, обнаруживаются уже у эмбриона, но вторичную, окончательную структуру они вместе с лимфатическими узлами приобретают в постнатальном периоде, т.е. после прямого контакта с патогенами внешней среды. Миндалины начинают быстро расти в период с 1-го по 3-й год жизни и достигают максимального размера на 3-м и 7-м годах жизни.

С началом периода полового созревания начинается постепенная инволюция миндалин. Подобно остальным элементам лимфатической системы, миндалины с возрастом атрофируются.

Артериальное кровоснабжение глоточной миндалины обеспечивается ветвями наружной сонной артерии, в том числе лицевой и восходящей нёбной артерий, восходящими глоточными и язычными артериями и, возможно, прямыми тонзиллярными ветвями.

Вены глоточной миндалины обычно впадают нёбную вену, которая, в свою очередь, дренируется во внутреннюю или ее ветвь-лицевую вену. В дренировании венозной крови участвуют также крыловидное венозное сплетение, из которого кровь также оттекает во внутреннюю яремную вену. По этому пути венозного оттока инфекция из миндалин может распространиться в пещеристый синус.


Строение лимфоэпителиальной ткани:
1 - плоский эпителий; 2 - ретикулярный эпителий; 3 - вторичные узлы со светлыми центрами и темными зонами малых лимфоцитов;
4 - лимфоидная ткань; 5 - артериолы и венулы; 6 - посткапиллярные вены.

Носоглоточная миндалина и аденоиды (а) и нёбная миндалина (б):
1 - тонзиллярные лакуны; 2 - тонзиллярные крипты; 3 - криптогенный абсцесс.

Видео анатомии, состава лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера (лимфоидного кольца глотки)

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы

Лимфоидная ткань глотки представлена небными миндалинами, язычной миндалиной, носоглоточной миндалиной, парой трубных миндалин, и многочисленными отдельными скоплениями лимфоидной ткани на задней стенке глотки.

Небные миндалины расположены по бокам от мягкого неба, в нишах между передними и задними небными дужками. Язычная миндалина, расположена на верхней поверхности корня языка, носоглоточная миндалина расположена на своде носоглотки, пара небольших трубных миндалин расположена позади отверстия слуховых труб в носоглотке

Объединенная лимфоидная ткань всех миндалин называется лимфоидным глоточным кольцом , относится к иммунной системе организма, В лимфоидной ткани образуются малые лимфоциты, лимфоидная ткань очищает протекающую по ней лимфу от микробов, токсических веществ, вырабатывает защитные антитела.

При воспалении лимфоидная ткань уплотняется и увеличивается, особенно в детском возрасте, когда ребенок приспосабливается к окружающей среде. Лимфоидная система в этом возрасте значительно увеличивается в размерах, а атрофируется с началом половой зрелости, когда защитную функцию начинают выполнять и гормоны.

Небные миндалины, являющиеся частью лимфоидной системы, располагаются в углублении между дужками с двух сторон, состоят из лимфоидной ткани, с покровным эпителием снаружи. Боковая поверхность небных миндалин между дужками, покрыта плотной оболочкой из соединительной ткани. От оболочки в толщу миндалин отходят волокна, создающие в миндалине сеть, между волокнами которой располагаются шаровидные скопления лимфоцитов и других лимфоидных клеток, которые называются фолликулами. Рис. 44. Общий вид небных миндалин, и строение небных миндалин.

Открытая поверхность нёбных миндалин, обращенная в полость глотки, содержит 16 – 18 извилистых каналов, с большим количеством ответвлений, которые пронизывают всю толщу лимфоидной ткани, и называются лакунами. В лакунах могут скапливаться отмершие лимфоциты, лейкоциты, и просто остатки пищи. Такое строение небных миндалин, и расположение в области прохождения пищевого комка и воздушной струи создают возможность для острого и хронического воспаления небных миндалин. Острое воспаление небных миндалин называется ангиной, а хроническое воспаление называется хроническим тонзиллитом.

На слизистой оболочке задней стенки ротовой части глотки также имеются небольшие скопления лимфоидной ткани, выполняющие защитную функцию. Воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки называется фарингитом , от латинского названия глотки.

Лекция 12

Функциональные особенности глотки и заболевания глотки .

Глотка проводит и регулирует распределение и направление воздушных, и пищевых потоков, принимает участие в образовании и усилении звуков речи, что обеспечивается строением глотки, и регулирующей функцией нервной системы. Мягкое небо, благодаря периферической и центральной иннервации, регулирует распределение воздушных и пищевых потоков при дыхании, голосообразовании, и глотании.

Во время спокойного дыхания через нос , мягкое небо опущено вниз, касается корня языка, и пропускает воздух, который свободно проходит из носоглотки в ротовую, и гортанную части глотки. Одновременно с этим надгортанник поднят, и пропускает воздух в гортань. Рис.71. Схема полости носа, рта, глотки и гортани. Мягкое небо, и надгортанник на схеме черного цвета.

Во время речи мягкое небо, растягиваясь, поднимается вверх и прижимается к складке слизистой оболочки задней стенки глотки, отделяя полость носоглотки от полости рта, благодаря чему большая часть выдыхаемого воздуха выходит через полость рта. При этом мягкое небо очень быстро, также как голосовые складки и надгортанник, производит движения полностью или частично перекрывающие поток воздуха в носоглотку. Различные положения мягкого неба влияют на образование гласных и согласных звуков, последние образуются при опущенном мягком небе.

На фазе выдоха с помощью мягкого неба, совместно с полостью рта и полостью носа, формируются характерные частоты, по которым наше ухо отличает один гласный звук от другого, и усиливаются звуки речи.

Характерные для гласных звуков частоты образуются благодаря резонансу полости рта, полости глотки, и полости носа.

Особенно широким диапазоном усиления звуков обладает носоглотка , которая формирует тембровые особенности голоса в зависимости от степени сокращения и расслабления мышц мягкого неба, и изменяющихся в зависимости от этого объемов воздуха в глотке и полости рта.

Если носовое дыхание затруднено, и дыхание происходит через рот, то мягкое небо поднимается, а язык опускается, чтобы пропустить воздух. При затруднённом носовом дыхании мягкое небо становится преградой для воздушной струи, и его колебания создают неприятные звуки храпения (ронхопатия). Храпение наблюдается при удлиненном, утолщенном, раздраженном от курения и алкоголя мягком небе, при снижении тонуса мышц мягкого неба. Храпение возникает у людей с избыточным весом, у лиц, с увеличенной носоглоточной миндалиной, и, перенесших удаление аденоидов.

В момент глотания дыхательный процесс тормозится, одновременно надгортанник опускается, и закрывает вход в гортань. Пища из полости рта проходит за передние, небно-язычные дужки миндалин, где она соприкасается с тканью миндалин, и раздражает рецепторы мягкого неба и глотки. В этот момент, мягкое небо поднимается, присоединяется к задней стенке глотки, и отделяет ротоглотку от носоглотки, то есть не позволяет пище попасть в носоглотку. Одновременно сокращаются мышцы небных дужек и верхние констрикторы глотки, и пища проходит в глотку.

В это же время, гортань поднимается под корень языка, надгортанник под давлением языка опускается назад и закрывает вход в гортань, черпало - надгортанные складки суживают вход в гортань, ложные и истинные голосовые складки суживают голосовую щель, и гортань полностью изолирует себя от пищевого потока. Рис. 66. Гортань под корнем языка. Пища стекает в глотку по язычной поверхности надгортанника.

При глотании жидкости в полости рта создается высокое давление за счет сокращения мышц дна полости рта, языка и мягкого неба, и жидкость без участия констрикторов глотки, попадает в пищевод.

У новорожденного, при сосании, в полости рта создается отрицательное давление, и молоко всасывается в полость рта с определенным напряжением. Мягкое небо новорожденного относительно широкое и короткое располагается почти горизонтально, и не присоединяется к задней стенке глотки, что обеспечивает свободное дыхание при сосании.

Гортань у новорожденных и детей грудного возраста расположена относительно высоко, надгортанник даже виден над корнем языка. Пища при глотании обходит надгортанник с двух сторон, и через грушевидные ямки стекает в гортаноглотку.

Движения небно-глоточного затвора и надгортанника, также как и голосовых складок, осуществляется синхронно с помощью нервных импульсов, приходящих к ним по YII паре лицевых, IХ паре языкоглоточных, и Х паре блуждающих черепно-мозговых нервов, деятельность которых постоянно контролируется центральными отделами нервной системы

Для того чтобы определить небно-глоточную недостаточность надо попросить ребенка надуть щеки и выдуть воздух. Если ребенок не может этого сделать, и воздух выходит через нос, то это указывает на небно-глоточную недостаточность, на нарушение небно-глоточного затвора.

Заболевания глотки.

Рубцовые деформации глотки могут возникать в результате глубокого поражения слизистой оболочки глотки после инфекционных заболеваний (скарлатина, дифтерия, сифилис), а также после термических и химических ожогов слизистой оболочки горячей пищей, горячим паром, кислотами и едкими щелочами. В этих случаях возможны изъязвления, омертвение отдельных участков слизистой оболочки мягкого неба, с последующим грубым рубцеванием, сопровождающимся деформацией мягкого неба, небных дужек, когда они притягиваются к задней стенке глотки, и сращиваются с ней, или становятся асимметричными, смещаясь в одну сторону, в результате чего нарушается их функция.

В этих случаях, мягкое небо не в состоянии напрягаться и отделять носоглотку от ротоглотки, в носоглотку поступает жидкая пища, вызывая раздражение и кашель. Пища может попадать в дыхательные пути, вызывать пневмонию.

Нарушается и образование звуков речи, речь приобретает носовой тембр, становится тихой, не внятной. В настоящее время, значительно уменьшилось количество заболеваний дифтерией, и уменьшилось число рубцовых деформаций глотки в связи с профилактическими прививками.

Грубые рубцы слизистой оболочки глотки и пищевода, приводящие к непроходимости пищевода, возникают при случайном употреблении детьми концентрированной уксусной кислоты и едкой щелочи, что вызывает тяжелые последствия в виде нарушения проходимости пищи. Для профилактики ожогов бытовыми кислотами и щелочами необходимо сделать их недоступными для ребенка, хранить в положенном месте.

Инородные тела глотки . Инородным телом глотки часто является рыбная кость, у детей инородным телом может быть любая мелкая деталь от игрушки, которую дети любят прятать во рту. Рыбные кости, или мелкие мясные кости могут внедряться в нижние полюсы небных миндалин, в передние и задние дужки, корень языка, особенно в области валлекул и в грушевидных ямок.

При остром инородном теле появляются колющие боли при глотании. Опасность представляет инородное тело глотки значительной величины, если оно располагается в гортанной части глотки и затрудняет дыхание. Инородные тела гортанной части глотки удаляются специалистами, после удаления остается ощущение инородного тела в виде боли и неприятных ощущений, которые постепенно проходят.

При питье воды из стоячих водоемов, в глотку попадают пиявки, которые присасываются к слизистой оболочке и вызывают приступ кашля, появляется кровь в полости рта, затрудняется речь. Дети обычно напуганы, часто скрывают происшедшее. Удаляют пиявки путем полоскания горла соленым раствором.

Гипертрофия небных миндалин это увеличение лимфаденоидной ткани, которая является иммунной тканью и увеличивается чаще в детском возрасте, когда детский организм приспосабливается к внешней среде, после повторных воспалительных заболеваний. Гипертрофия небных миндалин может возникать как проявление общего врожденного увеличения лимфаденоидной ткани. Поэтому гипертрофия небных миндалин часто сочетается с гипертрофией носоглоточной миндалины, при этом увеличенные небные миндалины соприкасаются между собой, нарушая дыхание, глотание и речь.

Условным ориентиром для определения степени гипертрофии является вертикальная линия, проведенная через переднюю, небно-язычную дужку миндалины, и горизонтальная линия, проведенная через мягкое небо. Расстояние между ними делят на три части. 1 степень гипертрофии, когда небные миндалины увеличиваются на 1 3 этого расстояния, 2 степень гипертрофии, когда миндалины занимают 2 3 промежутка, 3 степень гипертрофии, когда миндалины доходят до язычка, и соприкасаются друг с другом. Рис. 79. Гипертрофия небных миндалин.

При 3 степени гипертрофии небных миндалин, когда возникают нарушения дыхания, особенно по ночам, нарушения глотания и речи, тогда прибегают к хирургическому лечению. Операцию производят, удаляя частично миндалины, выступающие за края небных дужек. При частичном удалении небных миндалин возможна деформация лакун миндалин, нарушение их дренирующей функции и возникновение воспаления в послеоперационном периоде. Поскольку небные миндалины являются органами иммунной системы, их удаление должно быть обусловлено особыми обстоятельствами.

Ангина переводится, как сжимать, душить - инфекционное заболевание небных миндалин, широко распространенное среди детей. Ангина редко сопровождается удушьем, поэтому, наряду с ангиной, применяют термин острый тонзиллит . Среди острых тонзиллитов различают катаральную, фолликулярную и лакунарную ангины.

Катаральная ангина характеризуется поверхностным поражением миндалин, что проявляется покраснением и отеком слизистой оболочки миндалин, незначительным количеством слизистого, гнойного налета. Местные изменения в виде боли при глотании сопровождаются общей слабостью, головной болью, иногда болью в суставах. Часто бывает озноб и незначительное повышение температуры. Катаральная ангина длится один, два дня и часто переходит в фолликулярную ангину, или лакунарную. Катаральная ангина характеризуется покраснением и отеком небных миндалин и отличается от катара верхних дыхательных путей, при котором воспаляется слизистая оболочка всех трех отделов глотки.

Рис.80. Катаральная ангина.

Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением ткани миндалин, именно фолликул. На покрасневших и отечных миндалинах располагаются многочисленные, величиной с зерно желтые, нагноившиеся фолликулы. В дальнейшем гнойнички увеличиваются и вскрываются. По сравнению с катаральной ангиной, фолликулярная ангина протекает тяжелее, сопровождается высокой температурой, общей слабостью, головной болью, болью в области сердца, в горле, мышцах и суставах. Увеличиваются шейные лимфатические железы, в крови увеличивается количество лейкоцитов, часто наступает поражение почек, в результате чего нарушается фильтрация мочи, и в ней обнаруживается белок и кровь.

Рис. 81. Фолликулярная ангина.

Лакунарная ангина характеризуется появлением на покрасневшей и припухшей поверхности миндалин беловатых налетов, расположенных в лакунах, которые являются отверстиями каналов, разветвляющихся в миндалинах. Налеты могут сливаться и покрывать большую часть поверхности миндалин, но не выходят за пределы миндалин, и хорошо снимаются, чем отличаются от дифтерии. Существует правило, по которому следует обязательно брать мазок с налета на миндалинах в стерильную пробирку и направлять мазок в микробиологическую лабораторию, где делают посев с целью выявить возбудителя дифтерии. Подобная профилактическая мера помогает выявить заболевание дифтерией, и предотвратить его распространение.

Рис.82. Лакунарная ангина.

Больные с катаральной, фолликулярной и лакунарной ангинами лечатся на дому. В первые дни заболевания лучше соблюдать постельный режим, только при тяжелом течении заболевания больные госпитализируются в инфекционное отделение. В домашних условиях необходимо изолировать больного от остальных членов семьи, выделив больному отдельную посуду, полотенце. Заболевших детей в детском саду, лагере, интернате следует изолировать от коллектива, и поместить в отдельной палате под наблюдением медицинской сестры. После ухода за больным тщательно мыть руки с мылом, поскольку инфекция при ангине крайне агрессивная.

Желательно давать больному много пить, подогретые соки, компоты, чай с лимоном, минеральную воду, чтобы выводить из организма продукты интоксикации. Диета больного должна быть легкоусвояемой, молочно-растительной, богатой витаминами. При катаральной ангине показаны полоскания смягчающими средствами типа отвара шалфея или ромашки. При фолликулярной и лакунарной ангине проводят полоскание горла теплыми растворами питьевой соды, борной кислоты, фурацилина, перекиси водорода. Полоскания проводят 3 – 4 раза в день, после приема пищи, не надо слишком энергично полоскать, чтобы не травмировать воспаленные миндалины, не следует смазывать миндалины, чтобы глубже не внедрилась инфекция. При благоприятном течении ангины срок ограничения активности в среднем составляет 10 – 12 дней, однако в ближайший месяц нужна консультация отоларинголога о необходимости диспансерного наблюдения за ребенком.

Лечение проводят антибиотиками пенициллинового ряда, которые активно подавляют и разрушают возбудителей ангины. При противопоказаниях к антибиотику назначают аэрозоль диоксидина поочередно на правую и левую миндалины по 4 раза в сутки в течение 5 – 7 дней, фарингосепт в качестве сосательных таблеток по 3 – 5 таблеток в сутки. Применяют тепло в виде сухой ватно-марлевой повязки, согревающего компресса на область шеи.

Наряду с воспалением небных миндалин, остро воспаляются и другие миндалины глоточного кольца. Это носоглоточная миндалина, миндалина корня языка, лимфаденоидная ткань боковых стенок глотки и гортани, а также валики лимфаденоидной ткани вокруг отверстия слуховых труб в носоглотке.

Для острого воспаления носоглоточной миндалины (аденоидит ) характерны боли в горле, отдающие в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание. Повышается температура тела, возможно появление слизистого, гнойного отделяемого, которое стекает по задней стенке глотки. Воспаление носоглоточной миндалины сопровождается гипертрофией ткани миндалины, особенно в возрасте от 3 до 9 лет. К 10 – 12 годам ткань миндалины значительно уменьшается.

Гипертрофия носоглоточной миндалины может вызвать нарушение роста скелета лица, особенно верхней или нижней челюстей, высоким и узким становится твердое небо, у ребенка появляется «аденоидное» выражение лица из-за постоянно полуоткрытого рта. Отмечается затруднение носового дыхания, кашель, храп, увеличенные аденоиды приводят к снижению слуха, появляется закрытая ринофония (гнусавость), нарушается артикуляция звуков речи, возможно ночное недержание мочи, ребенок часто болеет простудными заболеваниями.

Аденоидные разрастания отличают от опухоли (ангиофиброма) носоглотки, которая также может вызывать воспаление среднего уха, но для опухоли характерны часто повторяющиеся, значительные носовые кровотечения.

Лечение аденоидных вегетаций зависит не только от степени их увеличения, но и от проявления. Небольшие аденоидные вегетации лечат консервативно, но, если при небольших аденоидах отмечается нарушение проходимости слуховых труб, частые отиты и понижение слуха, то показано хирургическое удаление аденоидов (аденотомия).

Показанием для хирургического удаления аденоидов является значительное увеличение ткани миндалин и постоянное затруднение носового дыхания. Рис.83. Удаление аденоидов. В некоторых случаях остатки аденоидной ткани по краям носоглотки после операции могут разрастаться, и ребенку может быть показана повторная операция.

У детей с расщеплением мягкого неба аденоиды удалять не следует, поскольку это приведет к усилению небно-глоточной недостаточности. После аденотомии в течение 2 –3 дней ребенку надо находиться дома, питье и еда, для предупреждения кровотечения, должны быть не горячими.

Не всегда после операции у детей восстанавливается носовое дыхание, и требуется специальное восстановительное лечение. Показана гимнастика, улучшающая дыхание, в виде наклонов туловища в стороны, вперед и назад.

Упражнения для улучшения носового дыхания, когда ребенок в положении стоя закрывает правую половину носа, и медленно вдыхает и выдыхает воздух левой половиной носа, затем наоборот.

Для укрепления дыхательных мышц можно использовать полоскание горла. Для этого берется стакан теплой воды для полоскания, и при каждом полоскании вначале произносится звук «а-а-а», а затем «о-о-о», и так пока не закончится вода в стакане.

Спустя 1 – 2 месяца после операции полезно пребывание на море. Полезны контрастные умывания лица, когда сначала надо умыться горячей водой (38 0 – 40 0) а затем прохладной (комнатной температуры, 25 0). Частью общего закаливания является постепенное привыкание к употреблению воды, соков комнатной температуры, когда постепенно, через каждые 5 – 7 дней понижают температуру воды или сока, и делают ее индивидуально оптимальной.

В носоглотке, у юношей 10 – 18 лет, встречается опухоль, которая называется юношеской ангиофибромой, поскольку после 20 лет она прекращает свой рост, и атрофируется. Опухоль является результатом, аномально отделившихся в период эмбриогенеза, остатков мезенхимы в носоглотке, и содержит большое количество сосудов. Поэтому, наряду с нарушением носового дыхания, и аденоидным видом лица, для больных характерны периодические, массивные, носовые кровотечения.

Для воспаления язычной миндалины, которая располагается на корне языка, характерны боли при выдвижении языка наружу, и при глотании, воспаление язычной миндалины может переходить на соединительную и мышечную ткани языка. В язычной миндалине могут застревать инородные тела.

Фарингит это острое воспаление лимфаденоидной ткани боковых валиков глотки и слизистой оболочки глотки. У ребенка фарингит редко бывает первичным, изолированным, чаще фарингит является результатом распространения воспалительного процесса со слизистой оболочки полости носа при рините, при аденоидите.

Для фарингита характерны сухость, жжение, ощущение инородного тела, сухой кашель, небольшая боль при глотании, небольшое повышение температуры, на задней стенке глотки в области боковых валиков возникает припухлость и покраснение. Детям старшего возраста показаны щелочные полоскания, ингаляции, детям младшего возраста лучше делать орошения. Нужна щадящая диета, с исключением кислой и раздражающей пищи. Помогают таблетки фарингосепта, название которых соответствует латинскому названию глотки.

Острое воспаление лимфаденоидной ткани, находящейся у входа в гортань и в ее желудочках (гортанная ангина) характеризуется очень резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, черпаловидных хрящей, отечностью голосовых складок и сужением голосовой щели, что вызывает удушье и сопровождается болезненностью гортани при ощупывании. Заболевание опасно своими проявлениями и требует госпитализации, или постоянного наблюдения из-за опасности возникновения удушья.

Хронический тонзиллит это общее инфекционно-аллергическое заболевание с местным, стойким хроническим, рецидивирующим воспалением небных миндалин. В детском возрасте частота заболевания составляет 12% - до15%. Причиной возникновения воспаления могут быть собственные болезнетворные микробы, которых очень много на поверхности миндалин, поэтому хронический тонзиллит является аутоинфекцией, или собственной инфекцией.

В развитии хронического тонзиллита играют роль многие факторы, но чаще заболевание возникает после повторных ангин. Однократно возникающая ежегодно ангина считается частой. После перенесенной ангины небные миндалины не всегда полностью восстанавливаются, отверстия лакун на поверхности миндалин могут закрываться, нарушается отток из миндалины, и в ее глубине формируется воспалительный процесс.

Хронический тонзиллит может протекать без ангин, когда воспалительный процесс в миндалинах связан с пониженной общей сопротивляемостью организма.

Одной из характерных местных особенностей хронического тонзиллита являются сращения между дужками миндалин и тканью миндалин. Величина миндалин значения не имеет, однако увеличенная миндалина чаще подвергается воспалению в результате постоянного ее сдавливания дужками. Наличие в миндалинах гнойного содержимого с неприятным запахом может подтверждать течение хронического тонзиллита.

Еще одним симптомом хронического тонзиллита являются болезненные и увеличенные лимфатические узлы у угла нижней челюсти. К общим симптомам относится небольшое повышение температуры по вечерам, периодически возникающие боли в области сердца и суставах. Характерным для хронического тонзиллита является одновременное наличие взаимосвязанных с ним заболеваний, таких как ревматизм, нефрит, полиартрит, эндокардит. Рис.84. Местные признаки хронического тонзиллита.

Лечение хронического тонзиллита бывает консервативным, что выражается в местном воздействии на миндалины и в общеукрепляющем воздействии на организм.

Местным методом лечения является промывание лакун миндалин с помощью специального шприца, которое способствует удалению, или уничтожению болезнетворных микроорганизмов в миндалинах и благоприятно действует на ткань миндалин. Возможно полоскание слизистой оболочки антисептическими растворами, иногда в саму ткань миндалин с помощью инъекции вводят антибиотики, гормоны. Проводят ультрафиолетовое облучение на область лимфатических узлов, или непосредственно на миндалины через специальный тубус. УВЧ терапией, терапией лазером воздействуют на поднижнечелюстную область, вызывая расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспаления.

С помощью ультразвуковых аэрозолей направленно осаждают такие лекарственные препараты, как раствор диоксидина, гумизоль, лизоцим на слизистую оболочку миндалин. Применяют лечебные грязи в виде аппликаций на поднижнечелюстную область. Противопоказанием для физиотерапевтических процедур является декомпенсация сердечной деятельности, беременность, онкологические заболевания.

Для повышения общей сопротивляемости организма применяют витамины группы «С», »В», «Е», «К», биостимуляторы (апилак, алоэ).

Показанием для полного удаления небных миндалин является отсутствие эффекта от консервативного лечения, когда миндалины являются источником инфекции и приводят к обострению, сопряженных с ними заболеваний, таких как ревматизм и нефрит. Хирургическое лечение хронического тонзиллита заключается в полном удалении небных миндалин вместе с прилежащей капсулой.

Удаление миндалин, подверженных хроническому воспалению, оказывает благоприятное влияние на околоносовые пазухи носа, предупреждает развитие пороков сердца.

Для профилактики хронического тонзиллита надо проводить закаливание организма, общеукрепляющее лечение, следить за состоянием зубов, не допуская их кариеса. Периодические осмотры специалиста в детских учреждениях направлены на раннюю диагностику заболевания хроническим тонзиллитом и тщательное лечение заболевания.

Нервно-мышечные нарушения мягкого неба различают как центральные и периферические.Центральные нарушения функции мягкого неба возникают при поражении нисходящих, проводящих нервных путей, которые начинаются от двигательных, нервных клеток в задненижних отделах передних центральных извилин лобных долей мозга. Нервные, проводящие волокна в составе ядерного, пирамидного пути проходят через колено внутренней капсулы, основание ножки мозга. В мосту мозга, непосредственно перед ядрами, волокна переходят на противоположную сторону ствола мозга, к двигательным ядрам YII лицевого нерва, IX языкоглоточного нерва, и X блуждающего, черепно-мозговых нервов. Проводящие, нервные пути из обоих полушарий мозга подходят к двигательным ядрам очень компактно.

Поражение проводящих путей над ядрами, возникает в результате нарушения эмбриогенеза, ранних кровоизлияний в вещество мозга во время родов, при синдроме сдавливания их опухолью или кровоизлиянием, находящимся в одном из полушарий мозга. Учитывая компактность расположения ядер, и, подходящих к ним корково-ядерных путей, возможно двустороннее поражение в мосту мозга.

Поражение центральных проводящих путей в одном полушарии головного мозга не вызывает нарушения подвижности мягкого неба, за счет двусторонней корковой иннервации.

Центральные поражения функции мягкого неба характеризуются двусторонним ограничением подвижности мягкого неба, которое в начальной стадии трудно улавливается визуально, и распознается по легкому, носовому оттенку речи. Глоточный рефлекс может быть нормальным, и даже повышенным, сохраняется подвижность мягкого неба при прикосновении зондом, но при фонации напряжение мягкого неба отсутствует, голос с носовым оттенком. Для центрального поражения мышц мягкого неба чаще характерны негрубые формы поражения.

Периферические поражения мышц мягкого неба называют так жебульбарным параличом, поскольку процесс развивается в ядрах продолговатого мозга, старое название которого бульбарный мозг, из-за сходства его строения с луковицей. При бульбарном параличе возникает парез или паралич мышцмягкого неба, или ядерно-корешковое поражение мышц мягкого неба, поскольку параличобусловленпервичным поражением двигательных ядер и корешков IX языкоглоточного и X блуждающего нервов в продолговатом мозге. Такие поражения возникают при опухолях одной половины продолговатого мозга, или опухолях основания черепа. Поражения проявляются односторонними изменениями мышц глотки и гортани.

В покое мягкое небо свисает на пораженной стороне, а задняя дужка стоит ниже здоровой, при фонации задняя дужка отстает в движении по сравнению со здоровой стороной, средняя линия мягкого неба слегка перетягивает в здоровую сторону. То есть мышцы мягкого неба на пораженной стороне не напрягаются при фонации, и не напрягается даже при раздражении их зондом, не вызывается глоточный рефлекс. Нарушается глотание, появляется кашель при еде, из-за попадания пищи в дыхательные пути, жидкая пища вытекает через нос, голос становится глухим.

Нарушение функции мягкого неба может иметь функциональный характер, и возникать иногда после удаления небных миндалин, когда у ребенка появляется носовой оттенок голоса. Напряжение мышц мягкого неба в этом случае нарушается из-за отека и воспаления в мышечной ткани в результате механических манипуляций. Недостаточность напряжения мышц мягкого неба приводит к тому, что воздух при речи утекает в нос, укорачивается фонационный выдох, а дыхание становится частым и поверхностным, уменьшается давление в полости рта. В результате нарушается четкость речи, особенно нарушается четкость согласных фонем, такие дети нуждаются в специальных логопедических занятиях.

На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее крупные скопления этого кольца носят название миндалин . По месту их расположения различают небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину. Кроме перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки существует ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб – трубные миндалины и в желудочке гортани – гортанные миндалины.

Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, обезвреживая микробы, постоянно попадающие из внешней среды в организм через носовые и ротовое отверстия. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.

Развитие. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезенхимные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11-12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного В-лимфоцитов (1 %). На 17-18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19-й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов - до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток.

Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки. У эмбриона она покрыта многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце.

Миндалины достигают максимального развития в детском возрасте. Начало инволюции миндалин совпадает с периодом полового созревания.

Небные миндалины во взрослом организме представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обеим сторонам глотки между небными дужками. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узелки (noduli lymphathici ). От поверхности миндалины в глубь органа отходят 10–20 крипт (criptae tonsillares ), которые разветвляются и образуют вторичные крипты. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто бывает инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, проникающие в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве выходят на его поверхность и мигрируют навстречу бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалине активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под влиянием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалины часто бывает разрушен. Однако через некоторое время за счет размножения клеток эпителиального пласта эти участки восстанавливаются.

Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, вдающиеся в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узелки. В центрах некоторых узелков хорошо выражены более светлые участки – герминативные центры . Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена.

Подслизистая основа, располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой в глубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие ее иннервацию. Здесь же находятся и секреторные отделы небольших слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. Снаружи от подслизистой основы лежат поперечнополосатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.

Глоточная миндалина расположена в участке дорсальной стенки глотки, лежащем между отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого иногда встречаются участки псевдомногослойного реснитчатого эпителия, характерного для эмбрионального периода развития.

При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (т.н. аденоиды).

Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.

81. Крупные слюнные железы, их строение. Зубы и их развитие.

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади - с С, и С и, спереди нахо­дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ложено углубление - глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» - пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­кость твердого неба.

Средняячастьглотки- ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие - зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с С т. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levatorvelipalatini), при сокращении этой мышцы расширяется про­свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensorvelipala­tini).

Между небными дужками в треугольных нишах располага­ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых - в виде шаровидных скоп­лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16-18 глубоких щелей, назы­ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид ную ткань. Здесь встреча­ются и другие клетки -тучные, плазматические ит.д. Фолликулы представ­ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны пронизываюттолщу миндалины, имеют ответвления первого, вто­рого, третьего и даже чет­вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгает­ся. В просвете лакун на­ряду с отторгнувшимся эпителием, составляю­щим основу так называе­мых миндаликовых про­бок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.

Важным с точки зре­ния патологии фактором является то, что опорож­нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть миндаликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­зывают надминдаликовой ямкой (fossasupratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки - боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­точное кольцо Вальдейра-Пирогова».